Mi új a gyakori aritmiák kezelésében?

Az Európai Szívritmusszövetség lisszaboni kongresszusán bemutatott klinikai vizsgálatok új eredményeit Dr. Michał M. Farkowski, a varsói Kardiológiai Intézet kommentálja, az SRS PTK igazgatóságának tagja és az EHRA Tudományos Kezdeményezések Bizottsága.

Az idei EHRA 2019 kongresszus Lisszabonban sok érdekes tudományos jelentést hagyott maga után, amelyeknek valódi esélyük van arra, hogy véglegesen megváltoztassák a klinikai gyakorlatot a szívritmuszavarok kezelésében. A bemutatott jelentések két randomizált klinikai vizsgálatot tartalmaznak, amelyeket a rangos késői töréses vizsgálatok részeként mutattak be, a paroxizmális és a tartós pitvarfibrilláció (AF) kardioverziójával kapcsolatban. Mindkét téma fontos és praktikus: közös klinikai problémát érintenek - az AF kardioverzió az egyik leggyakrabban végzett kardiológiai eljárás. A jelentések arra késztethetik a klinikusok és tudósok közösségét, hogy elmélkedjenek a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezeléséről - olyan aritmiáról, amely a legfrissebb becslések szerint a 75 évnél idősebb emberek legfeljebb 10% -át érinti.

• A 48 óránál rövidebb pitvarfibrillációs rohamban szenvedő betegnek azonnal kardioverziós vizsgálaton kell átesnie?

Ezt a kérdést tették fel a holland kutatók a RACE 7 ACWAS tanulmány elkészítése és lefolytatása során. Ez egy randomizált, multicentrikus klinikai vizsgálat volt, amelybe a pitvarfibrilláció első vagy azt követő rohamában szenvedő betegeket vonták be anamnézisében a korábbi ischaemia vagy perzisztens AF-epizódok hiányában.

A vizsgálati csoportba tartozó betegeket egy tervezett, korai járóbeteg-látogatásra alkalmazták, amelynek során lehetséges döntés született a kardioverzió elhalasztásáról. Ad hoc alapon gyógyszereket használtak a kamrák gyakoriságának szabályozására.

A kontroll csoportot a helyi szabvány szerint kezeltük: farmakológiai vagy elektromos kardioverziót alkalmaztunk. A vizsgálat eredményei egyértelműek voltak: a követés hónapjában a sinus ritmusú betegek százaléka azonos volt, és a betegek életminősége mindkét csoportban nem különbözött szignifikánsan. Fontos, hogy a spontán kardioverzió 48 órán belül bekövetkezett a vizsgálati csoportban a betegek csaknem 70% -ánál. A beteg sürgősségi ellátása 25% -kal csökkent.

Hogy ez miért fontos tanulmány, azt nem kell megmagyarázni annak, aki legalább egy kis időt töltött a sürgősségi osztályon vagy a kórház sürgősségi osztályán (IP / SOR). Gyakorlatilag nincs ügyelet olyan betegek nélkül, akiknél nemrégiben támadt AF-támadás, és a szokásos kezelés ilyen helyzetben egy gyors farmakológiai vagy elektromos kardioverziós vizsgálat. Kiderült, hogy az esetek túlnyomó többségében egy ilyen roham spontán elmúlhat 48 órán belül antiaritmiás gyógyszerek vagy elektromos kardioverzió nélkül. Ez csökkenti a terhelést és az erőforrásokat, valamint csökkenti az AF korai kardioverziójával járó szövődmények kockázatát.

• Hogyan viszonyul ez a lengyel valósághoz?

Az egészségügyi rendszer megszervezése és a járóbeteg-kardiológus kinevezésének várakozási ideje miatt az IP / ED-ben szenvedő akut AF-ben szenvedő betegeknél még részleges kardioverzió lehetősége továbbra is kihívást jelent. Mindazonáltal a paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedő betegeket kezelő orvosok jól dokumentált érvet kaptak: nagyon nagy az esély a sinus ritmus spontán visszatérésére 48 órán belül, anélkül, hogy meg kellene kockáztatni a sürgős kardioverzió kényelmetlenségét az IP / HED-ben.

• Ha kardioverziót jeleznek: a perzisztens AF-ben szenvedő betegeknek és a beültetett kardioverter defibrillátornak (ICD) át kell-e mennie külső vagy belső (ICD kisüléses) elektromos kardioverzión?

Újabb teszt és újabb érdekes eredmény. Korábban beültetett ICD-vel rendelkező betegeket, akiket a tartós AF elektív kardioverziójára irányítottak, ebbe a randomizált klinikai vizsgálatba vonták be. A vizsgálati csoportban a kardioverziót a maximális energiájú ICD kisüléssel hajtották végre, míg a kontroll csoportban standard külső defibrillátort használtak, de a defibrillációs elektródákat elülső-hátsó helyzetbe helyezték. Kimutatták, hogy a külső kardioverzió sokkal hatékonyabb és nem jelent veszélyt az ICD rendszerre. Sőt, a külső kardioverzió hasonlóan hatékony volt azoknál a betegeknél, akiknél korábban ICD-vel sikertelen belső kardioverziós kísérlet történt.

Ennek a vizsgálatnak közvetlen klinikai következményei vannak: ICD-ben szenvedő betegeknél külső kardioverziót kell keresni úgy, hogy az elektródák elülső-hátsó helyzetben vannak, és hatástalan belső kardioverziót pl.A nem megfelelő ICD kisülés nem zárja ki a sinus ritmus helyreállítását külső defibrillátorral. Hangsúlyozni kell a külső defibrillátor elektródák szerepét: elülső-hátsó helyzetben a csomagok közötti távolság minimális, és a kisülési vektor megkerüli a beültetett generátort. A defibrillátor külső elektródjainak hasonló elhelyezése hasznos lehet a kardioverziós kísérletek során a mellkas nagy keresztirányú méreteivel, elhízott betegeknél vagy emfizémában szenvedő betegeknél, valamint sikertelen eljárások után, standard elektród-tömb alkalmazásával.