A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy nagyon ritka hemolitikus vérszegénység, amelyet a vörösvértestek hibás szerkezete okoz. A betegségnek számos jellegzetes tünete van, mégis a diagnózis mindig nagyon nehéz. Érdemes megtudni, mikor gyanítható a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, és milyen életveszélyes szövődmények lehetnek ennek a betegségnek.
Tartalomjegyzék
- A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei
- A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria hatásai
- Kire gyanakodhatunk az éjszakai paroxizmális hemoglobinuriáról?
- Paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria és szövődmények vizsgálata
- Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) a hemolitikus vérszegénységnek nevezett állapotok csoportjába tartozik. Ez egy szerzett betegség, általában 30 év körüli fiataloknál fordul elő. Nagyon ritka betegség, tünetei és szövődményei sok más körülmények között is előfordulhatnak, ezért a diagnózis nagyon nehéz.
Ez egy olyan sokféle, nagy betegségcsoport, amelyben a vörösvérsejtek - az eritrociták - túl gyorsan pusztulnak el és bomlanak le, általában ez a folyamat olyan intenzív, hogy hiányosság van - vérszegénység.
A PNH-ra jellemző a kiváltó tényező utáni tünetek előfordulása, amelyek nehezen érzékelhetők, például alvás vagy fertőzés. A tünetek főként gyengeség, sárgaság és a szövődmények közé tartozik a trombózis, általában atipikus helyen.
A hemolitikus anaemia lehet veleszületett vagy szerzett, és a bontás oka a vérsejtek rendellenessége vagy extracelluláris tényezők, függetlenül attól, hogy az immunrendszertől függ-e vagy sem.
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a megszerzett, nem immun hemolitikus vérszegénység csoportjába tartozik, és ennek oka a sejtmembrán, pontosabban az eritrocita membránfehérjék rendellenes szerkezete.
A vörösvértestek károsodása a komplementrendszer aktiválása során következik be, amely az egyik nem specifikus immunmechanizmus, amely felelős a kórokozók inaktiválásáért és megsemmisítéséért, valamint támogatja fagocitózisukat, azaz az abszorpciót.
Sajnos az aktiválás pillanatában a komplement minden sejtre hat, és ha egészségesek, vannak rendszereik, amelyek védenek a hatásaival szemben. Ezzel szemben a sérült eritrocitáknak nincs hatékony védekezésük, és a komplement aktivitása miatt citolízis, azaz a vérsejtek lebomlása következik be.
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria visszatér, ennek oka az, hogy normál körülmények között élő embereknél a vérsejtek képződésének, anyagcseréjének és termelésének folyamata stabil és kiegyensúlyozott, sajnos ez a kényes egyensúly időről időre megszakad, ami a hemolízis rohamának kialakulásához vezet.
Emlékeztetni kell arra, hogy ez a betegség számos krónikus betegséghez és életveszélyes állapothoz vezethet, beleértve a Buddha-Chiari szindrómát, veseelégtelenséget és az agyi vénák trombózisát. A kezdeti diagnosztika elvégezhető alapvető laboratóriumi vizsgálatok segítségével, de ezek soha nem teszik lehetővé a diagnózis felállítását, és a megbízható diagnózis érdekében nagyon speciális vizsgálatokra van szükség.
Sajnos a kezelés nehéz és ritkán hatékony, a diagnózistól számított 5 év feletti túlélési rátát körülbelül 35% -ra becsülik, és a halálozás nem magával a betegséggel, hanem annak szövődményeivel függ össze. A leghatékonyabb gyógyszer az eculizumab, de súlyos mellékhatásai, egyes betegeknél a válasz hiánya és magas költségei miatt korlátozott az elérhetősége.
- Miért fordulnak elő visszaesések és a vérsejtek lebomlása éjszaka?
A betegség neve azt jelzi, hogy a vérsejtek éjszaka, alvás közben károsodnak és lebomlanak, de ez nem az egyetlen eset, amikor ez megtörténik.
A rohamot okozhatja fertőzés, stressz, testmozgás, bizonyos gyógyszerek, sőt terhesség is. Mindezek a helyzetek a vér pH-értékének különböző módon történő csökkenéséhez vezetnek, alvás esetén a légzés gyakran lassabb, néha pedig az apnoe is, ami viszont a szén-dioxid visszatartásához vezet a szervezetben, ami csökkenti a pH-t.
Ekkor az eritrociták hajlamosabbak a komplementkárosodásra, és a lebontási folyamat fokozódik. Ennek eredményeként a hemoglobin felszabadul a sérült vérsejtekből.Ha annak mennyisége elég nagy ahhoz, hogy a máj anyagcseréje nem elég hatékony a lebontásához, a hemoglobint a vesék változatlan formában választják ki a vizelettel. Ennek számos következménye van, az alábbiakban leírtak szerint.
Háromféle paroxizmális éjszakai hemoglobinuria létezik, amelyeket a kolinészteráz (a plazmában jelenlévő enzim) aktivitásának mérésével különböztetünk meg.
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei
Előfordul, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetmentes marad, különösen akkor, ha a hemolízis enyhe és hosszú évek óta tart, így beteg lehet anélkül, hogy sokáig tudná.
A tünetek akkor válnak észrevehetővé, ha a hemoglobinszint egy bizonyos szint alá csökken (általában 8 g / dL), vagy amikor a vérszegénység nagyon gyorsan kialakul.
Aztán vannak olyan tünetek, amelyek a vérszegénység számos típusára jellemzőek: gyengeség és fáradtság, amelyek gyakran megakadályozzák a normális működést, azon kívül, hogy koncentrálhatatlanok, fejfájás, szédülés és néha légszomj is.
Az egyik fő és legkézenfekvőbb tünet a sárgaság. A vörösvértestek fokozott pusztulása miatt következik be, és jelzi a bomlástermékeik elégtelen ártalmatlanítását. Ezenkívül az orvosi vizsgálat gyakran gyors szívverést (tachycardia), valamint megnagyobbodott májat és lépet mutat.
A fent leírt tünetek diagnózisa felveti a vérszegénység gyanúját, de laboratóriumi megerősítést igényel.
Másrészt a tünetek egy bizonyos csoportja jellemző a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriára, és megkönnyíti ennek a betegségnek a diagnosztizálását. Hozzájuk tartozik:
- a vizelet sötétedése reggel
- néha leukopenia és thrombocytopenia laboratóriumi vizsgálatok során is (a fehérvérsejtek és a vérlemezkék számának csökkenése).
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a simaizom működésének károsodásával is jelentkezik, amely hasi fájdalmat, diszfágiát és merevedési zavart okoz. Sajnos ez a betegség sok komplikációval jár.
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria hatásai
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szövődményei hemolitikus és aplasztikus krízisek, amelyekre a betegség hirtelen súlyosbodása jellemző, amelyet a vérsejtek lebomlása okoz.
Csatlakoznak a fent említett tünetekhez
- láz
- hidegrázás
- nem ritkán eszméletvesztés
- és a vérsejtek bomlástermékei károsíthatják a vesét, akut veseelégtelenséget okozva
Emiatt a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki krónikus vesebetegség is, mert minden alkalommal, amikor az ember sötét vizeletet ürít, a veséje hemoglobinnak van kitéve, amely károsítja azt.
A PNH másik nagyon veszélyes szövődménye az aplasztikus vérszegénység, amely pancytopeniához vezet, vagyis nemcsak az eritrociták, hanem a leukociták és a trombociták hiányához is vezet.
Ez a folyamat akkor következik be, amikor a membrán hasonló károsodása, mint a vörösvértestekben, szintén előfordul ezekben a vérsejtekben, a fehérvérsejtek hiánya fertőzésre hajlamos és súlyos fertőzéshez, a vérlemezkék pedig vérzési hajlandósághoz és a vérzés leállításának nehézségeihez vezetnek.
A paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria másik veszélyes szövődménye a vérrögökre és az embóliákra való hajlam, kevésbé jellemző helyeken fordulnak elő: a máj vénáiban (az úgynevezett Buddha-Chiari szindróma), az agyi vénákban, valamint a kapu vénájában, a mesenterialis vénában és a bőr vénáiban.
Ezek az alvadékok májkárosodást, az agy vérstagnációját, illetve a bőr nekrózisát eredményezik. A PNH ritkán járul hozzá a tipikus vénás tromboembóliához - az alsó végtag vénás trombózisához és a tüdőembóliához, amelyek azonban életveszélyesek lehetnek.
Tipikus, de sokkal súlyosabb vérrögképződés és elzáródás az artériákban, ami viszont stroke-hoz és szívrohamhoz vezethet.
Kevésbé veszélyes állapot az epekő betegség. A normálisan előállított epe bilirubint tartalmaz, amely anyag a vörösvértestekben található hemoglobin lebomlásából áll. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria során metabolitjainak feleslege természetellenesen nagy mennyiségű bilirubin képződését eredményezi, ami epehólyagkövek kialakulásához vezethet, ebből következően epeúti kólika, majd hólyaggyulladás.
A PNH másik szövődménye a pulmonalis hipertónia, amelyet dyspnoe, testmozgás intolerancia jellemez, és ennek oka a pulmonalis artériákban megnövekedett vérnyomás, néha a tüdőembólia szövődménye.
A PNH során gyakran megfigyelhető a folsavhiány is, amely az intenzív vérképzéssel összefüggő megnövekedett igény miatt következik be.
Ez a hiány viszont súlyosbíthatja a vérszegénységet és annak tüneteit, mivel az eritrociták termeléséhez szükséges szubsztrát hiánya rontja a termelés folyamatát.
A másodlagos hemosiderosis, vagyis a vas hordozójának számító haemosiderin makrofágokban és különféle szervek egyéb sejtjeiben, beleértve a májat is, a paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria következménye lehet, anélkül, hogy befolyásolná a szervek működését.
Kire gyanakodhatunk az éjszakai paroxizmális hemoglobinuriáról?
Úgy gondolják, hogy ennek a betegségnek a részletes diagnosztizálását olyan embereknél kell elkezdeni, akik:
• hemoglobinuria
• intravaszkuláris hemolízis markerei (a vérsejtek lebontása az erekben) - a retikulociták és az LDH növekedése, a haptoglobin csökkenése
• tromboembólia, különösen szokatlan helyen
• nyelési nehézségek és hasi fájdalom
Paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria és szövődmények vizsgálata
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyanúja esetén az alapvető laboratóriumi vizsgálat a perifériás vérkép, amely a vörösvértestek (RBC) és a hemoglobin (hgb) számának csökkenését mutatja.
Ez az úgynevezett normocita anaemia normokróm, vagyis az eritrociták megfelelő méretű és színűek, de túl kevés van belőlük, sajnos ez egy nagyon nem specifikus eredmény, ami azt jelenti, hogy a normától ekkora eltérés sok más betegségben is előfordulhat. Az új vérsejtek intenzív képződésének megnyilvánulásaként megnő a retikulociták - a fiatalkori vörösvértestek formái - száma.
Ha a betegség aplasztikus anaemia és pancytopenia alakul ki, a leukociták (WBC) és a vérlemezkék (PLT) szintje is csökken.
Ezenkívül az LDH vagy a laktát-dehidrogenáz szintje gyakran megemelkedik, ez az enzim az összes vérsejtben megtalálható, és felszabadul, amikor a sejt károsodik. A haptoglobin aktivitása viszont csökken, jelezve a fehérje azon képességét, hogy megfogja a szabad hemoglobint.
A haptoglobin a vér pigment hordozója, amikor az eritrociták lebomlanak, a felszabadult hemoglobint ez a transzporter szállítja el - minél több hemoglobin kötődik a haptoglobinhoz, annál kisebb az aktivitása.
Jellemző továbbá a bilirubin koncentrációjának növelése a vérben, vagyis az epe azon komponense, amely a hemoglobin metabolizmusának terméke.
A nagyon speciális vizsgálatok közül az áramlási citometriát hajtják végre, amelyben a glikozil-foszfatidil-inozitollal (CD55 és CD 59) kapcsolatos fehérjék expresszióját mérik granulocitákon és eritrocitákon, hiánya a sejtek túlzott érzékenységét jelzi a komplementerre és megerősíti a diagnózist.
Egyéb speciális vizsgálatok: a Ham-teszt és a szacharóz-teszt, amelyek során a betegek vérsejtjei savas, illetve szacharóz-környezetben lebomlanak.
A PNH diagnosztizálásában egy általános vizeletvizsgálat hasznos, amint azt a fentiekben említettük, a reggeli vizelet általában sötét, és az elemzés a hemoglobin jelenlétét is mutatja.
Bizonyos esetekben csontvelő biopsziára is szükség van, leggyakrabban más, súlyos hematológiai betegségek kizárására.
A szövődmények diagnózisa magában foglalja a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat: hasi ultrahang szükséges az epekövek jelenlétének felméréséhez, a Doppler-ultrahang lehetővé teszi az alsó végtagi trombózis gyanújának megerősítését, és a számítógépes tomográfia segítségével a tüdőembólia gyanúját.
Ez utóbbi kettő esetében meg kell határozni a szérum D-dimereket is. A perifériás vér morfológiája lehetővé teszi az esetleges folsavhiány azonosítását is - ebben az esetben a vérkép zavart, nincs tipikus PNH normocita normokróm vérszegénység, makrocita normokormikus vérszegénység, ami zavaró lehet és megnehezítheti a diagnosztikát.
Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése
A kezelés bonyolult és általában nem túl hatékony. Először is a legzavaróbb tüneteket kontrollálják, kezelik a betegség lehetséges szövődményeit, valamint előfordulásuk megelőzését, például véralvadásgátlót véralvadás esetén, néha megelőzően is.
Ezenkívül a folsavat hosszú távon használják szubsztrátként az új vérsejtek termeléséhez és az esetleges hiány kialakulásának megakadályozásához. Hiány esetén vas készítményeket is szednek. Nagyon súlyos vérszegénység esetén szükséges a vörösvértestek transzfúziója.
A specifikus kezelés elsősorban az eculizumab, azaz egy monoklonális antitest, amely immunszuppresszív hatást fejt ki - blokkolja a komplement rendszert, sajnos ennek a gyógyszernek a használata súlyos következményekkel jár - sokkal nagyobb a súlyos fertőzések (különösen a bakteriális - meningococcus) kockázata.
- MENINGOKOKI: a meningococcus betegség tünetei és kezelése
Sajnos hatékony gyógymód csak csontvelő-átültetés után lehetséges.
- Csontvelő-transzplantáció: javallatok, lefolyás, szövődmények
