Csontvelő-transzplantáció: javallatok, lefolyás, szövődmények

A csontvelő-transzplantáció a leukémia leghatékonyabb kezelési módja. A betegnek beadott egészséges csontvelő helyreállítja a vérképző szövetet a beteg testében. De szükség van egy csontvelő-donorra - egy férfira, aki hajlandó önként átmenni egy nem túl bonyolult orvosi eljáráson. Melyek a csontvelő-átültetés indikációi? Hogyan zajlik az eljárás? Milyen szövődmények fordulhatnak elő?

Tartalomjegyzék

1. A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): típusok
2. A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): a donor kiválasztása
3. Csontvelő-transzplantáció: a donor felkészítése a műtétre
4. Csontvelő-transzplantáció: a beteg előkészítése műtétre
5. Csontvelő-transzplantáció: sejtek gyűjtése transzplantáció céljából
6. Csontvelő-transzplantáció: transzplantációs indikációk
7. Az auto- és allotranszplantáció leggyakoribb indikációi
8. Csontvelő-transzplantáció: tanfolyam
9. A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): szövődmények
10. Az átültetett csontvelő elutasítása
11. Transzplantált betegek prognózisa

A csontvelő-transzplantáció kórházi körülmények között végzett eljárás, amely a beteg vérképző őssejtekkel történő átültetéséből áll. Feladatuk a nem vér- vagy daganatos betegség során károsodott beteg vérképző rendszer felépítése.

A hematopoietikus őssejtek nemcsak a csontvelőből nyerhetők, hanem a perifériás vagy a köldökzsinórvérből is izolálhatók.

Az összegyűjtött sejtek eredete miatt 3 típusú transzplantáció létezik:

• autogén transzplantáció (az őssejtek donora maga a beteg)
• szingenikus (azaz izogén, amikor az őssejtek donora a beteg azonos ikertestvére)
• allogén transzplantáció (az őssejtek donora rokon vagy rokon személy, de nem a recipiens azonos ikerje)

A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): típusok

A csontvelő-átültetés osztályozása az átültetett anyag származása szerint:

AUTOGÉN ÁTültetés (auto-HSCT, auto-hematopoietikus őssejt-transzplantáció)

Ez egy olyan eljárás, amely magában foglalja a beteg saját vérképző őssejtjeinek átültetését, amelyet a mieloszuppresszív kezelés alkalmazása előtt vettek át tőle, vagyis a csontvelőt elpusztították.

Az autogén transzplantáció előnyei:

• felajánlja a mieloablatív kezelés alkalmazását, nagyon nagy dózisú kemoterápia vagy sugárterápia alkalmazásával; az ilyen terápia hatása a csontvelő teljes, visszafordíthatatlan pusztulása, amelyben a neoplasztikus folyamat zajlik; egy ilyen terápiás modell előnyös azoknál a betegeknél, akik nagy citosztatikum-dózisra fogékony betegségekkel küzdenek
• az átültetés után a súlyos szövődmények alacsony kockázata; a graft versus host betegség (GVHD) nem látható, mivel a beteget korábban saját vérképző őssejtjeikkel ültetik át
• a transzplantátum kilökődésének kockázata nincs, mivel a beteg saját szöveteit transzplantálják
• transzplantáció után nincs szükség immunszuppresszív kezelésre
• a befogadók felső korhatára 70 év, míg az eljárás végleges minősítése nemcsak a beteg életkorát, hanem általános állapotát, a kísérő betegségek jelenlétét és a daganatos betegség előrehaladását is figyelembe veszi.

Az autogén transzplantáció hátrányai:

• alacsony tömegű, alacsony stádiumú daganatos daganatban szenvedő betegeknél alkalmazott kezelési módszer - különben fennáll annak a veszélye, hogy a beültetett anyagot nem eléggé megtisztítják a daganatos sejtektől, és akaratlanul újratelepítik, ami a betegség megismétlődését eredményezheti.
• nincs kedvező graft versus leukémia (GvL) reakció
• nagy a visszaesés kockázata (kb. 45%)

ISOGÉN (SZINTÉN) ÁTFOLYÁS

Ez az eljárás a páciens ikertestvérétől vett vérképző őssejtek átültetésén alapul. Nagyon fontos, hogy a testvérek genetikailag azonosak legyenek, vagyis ikerterhességből (homozigóta) származzanak.

ALLOGÉN transzplantáció (allo-HSCT)

Ez egy olyan eljárás, amelyben a transzplantáció olyan személytől származik, aki nem azonos a beteg ikerével. Az őssejt donornak kompatibilisnek kell lennie a HLA antigének befogadójával, lehet, hogy rokon vagy sem.

Jelenleg a transzplantációk túlnyomó részét független donoroktól összegyűjtött anyag felhasználásával hajtják végre.

Az allogén transzplantáció előnyei:

• lehetővé teszi előzetes kemo- vagy radioterápiás kezelés alkalmazását olyan dózisokban, amelyek az autogén transzplantációhoz hasonlóan a beteg csontvelő teljes pusztulását okozzák.
• a csontvelőt egészséges donortól ültetik át, így nincs veszélye az oltvány anyag rákos sejtekkel történő szennyeződésének és a betegség megismétlődésének
• a graft versus leukemia (GvL) reakció kedvező lehet
• enyhe a visszaesés kockázata (kb. 10%)

Az allogén transzplantáció hátrányai:

• 60 év körüli embereknél végzik
• életveszélyes szövődmények alakulhatnak ki a befogadó szervezetében a donortól elvett idegen szövetek és sejtek átültetése miatt; a beavatkozáson átesett betegek 10-30% -ánál jelentkeznek mellékhatások, amelyek mindenekelőtt a graft versus host betegség (GvHD) vagy az opportunista fertőzések közé tartoznak
• kompatibilis donor megtalálása nehéz lehet
• Az idegen szövetek átültetése miatt fennáll a transzplantátum kilökődésének kockázata
• az immunszuppresszív kezelés szükségessége a transzplantáció után

A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): a donor kiválasztása

A donor kiválasztása az allogén csontvelő-transzplantációra a fő hisztokompatibilitási komplexet (MHC) érinti, amely számos humán leukocita antigént (HLA) kódoló gént tartalmaz.

A donor megfelelő kiválasztása elengedhetetlen az eljárás sikeréhez. Ellenkező esetben nagy a valószínűsége annak, hogy számos életveszélyes szövődmény alakul ki a befogadó számára, mint például a graft versus host betegség (a donor sejtek idegenként ismerik fel a befogadó szöveteit és elpusztítják azokat), vagy a transzplantátum kilökődését.

Érdemes megjegyezni, hogy:

• vércsoport-kompatibilitás nem szükséges a donor és a recipiens között
• nincs meghatározott korhatár, amelyen túl nem adható vérképző őssejt
• a transzplantált befogadónak és a donornak nem feltétlenül azonos neműeknek kell lenniük, nincsenek ellenjavallatok a csontvelő transzplantációhoz nőből férfiba és fordítva

Általában a velős donor rokon személy, leggyakrabban a beteg testvérei, mert ekkor van a legnagyobb esély arra, hogy a HLA teljes mértékben megfeleljen a befogadónak.

Abban a helyzetben, hogy nem találtak antigénnel kompatibilis családi donort a befogadó számára, el kell kezdeni a nem rokon donor keresését. Ez annak az önkénteseknek a globális nyilvántartásának köszönhető, akik kijelentették, hogy készek vérképző sejtek adományozására.

Csontvelő-transzplantáció: a donor felkészítése a műtétre

Mielőtt egy donortól összegyűjtené a csontvelőt, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy az egészséges és a szervezetében nem alakul ki fertőzés vagy daganatos folyamat. A követelmény az alábbiak végrehajtása:

• részletes laboratóriumi vérvizsgálatok
• elektrokardiográfiai (EKG) tesztek
• mellkas radiográfia
• hasi ultrahang

Továbbá a donorban ki kell zárni az emberi immunhiányos vírus (HIV), a hepatitis vírus, a citomegalovírus (CMV) és az Epstein-Barr vírus (EBV) fertőzését.

Csontvelő-transzplantáció: a beteg előkészítése műtétre

A hematopoietikus őssejt-transzplantáció minden típusa olyan gyógyszerek alkalmazását igényli, amelyek csökkentik a befogadó immunitását, ezért olyan fontos az eljárás megkezdése előtt kizárni a páciens összes lehetséges fertőzésforrását és jó általános állapotát.

Az átültetésre való képesítésnek tartalmaznia kell többek között:

• a tumor stádiumának alapos értékelése
• részletes laboratóriumi vizsgálatok elvégzése a máj és a vesék működésének felmérésére
• a szív és a tüdő hatékonyságának ellenőrzése
• HIV, CMV, EBV és hepatitis vírus fertőzések kizárása

Nem szabad megfeledkeznie a fogorvos, nőgyógyász szakorvos és fül-orr-gégészeti szakember utólagos látogatásáról.

Csontvelő-transzplantáció: sejtek gyűjtése transzplantáció céljából

A vérképző őssejtek összegyűjthetők csontvelőből, perifériás vérből vagy köldökzsinórvérből.

A donor csontvelő sejteket a műtő körülményei között, általános érzéstelenítésben gyűjtjük.

Az eljárás a donor kismedencei csont (pontosan a hátsó, felső csípőgerinc) ismételt tűszúrásával jár.

A csontvelő befogadójának testtömegének körülbelül 15-20 ml / kg-át kell bevenni, azaz körülbelül 1-1,5 litert.

Csak ebben az anyagmennyiségben lesz elegendő őssejt a befogadó velőjének rekonstrukciójához (a befogadó testtömegének 2x106 / kg-nál nagyobb vagy egyenlő).

Csontvelő-transzplantáció: transzplantációs indikációk

A vérképző őssejt transzplantáció javallatai az Európai Vér- és Csonttranszplantációs Csoport ajánlásaival összhangban.

A vérképző és nyirokrendszer daganatai

• akut mieloid leukémia
• akut limfoblasztos leukémia
• myelodysplasticus szindrómák
• krónikus myeloid leukémia
• spontán csontvelői fibrózis
• diffúz nagy B-sejtes lymphoma
• Burkitt-limfóma
• köpenysejtes limfóma
• follikuláris limfóma
• krónikus limfocita leukémia
• T-sejtes limfómák
• Hodgkin-limfóma
• myeloma multiplex

Szilárd daganatok:

• a reproduktív sejtek neoplazmái
• a vese tiszta sejtes karcinóma
• neuroblastoma
• petefészekrák

Nem rákos megbetegedések:

• aplasztikus vérszegénység
• éjszakai paroxizmális hemoglobinuria
• Fanconi vérszegénység
• Blackfan és Diamond anaemia
• thalassemia major
• sarlósejtes vérszegénység
• veleszületett anyagcserezavarok
• autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, vegyes kötőszöveti betegségek)
• sclerosis multiplex
• amiloidózis (amiloidózis)

Az auto- és allotranszplantáció leggyakoribb indikációi

Az AUTO-HSCT indikációi

• akut mieloid leukémia
• akut limfoblasztos leukémia
• myelodysplasticus szindrómák

Az ALLO-HSCT indikációi

• plazma mielóma
• nem Hodgkin-limfómák
• Hodgkin-limfóma

Csontvelő-transzplantáció: tanfolyam

I. szakasz - kondicionálás

A csontvelő-transzplantációs eljárás intenzív rákellenes terápia bevezetésével kezdődik, amelyet kondicionálásnak neveznek. Célja nemcsak a rákos sejtek, hanem a csontvelő befogadó limfocitáinak elpusztítása, ami a transzplantáció kilökődéséhez vezethet.

A kondicionálás abból áll, hogy a befogadónak olyan nagy dózisú kemoterápiás szereket adunk be vagy kombinált kemoterápiát sugárterápiával, hogy irreverzibilis csontvelő pusztulást indukáljunk. Ez egy myeloablatív kezelés.

A terápia fő szövődményei a következők:

• az immunitás és a fertőzések iránti érzékenység csökkentése
• hányinger
• hányás
• gyomor-bél gyulladás
• véres stroke megjelenése
• hajhullás

Fontos tájékoztatni a betegeket a spermiumok spermabankba történő elhelyezésének és a petesejtek fagyasztásának lehetőségéről, mivel az ilyen intenzív kezelés a termékenység elvesztését vagy jelentős csökkenését eredményezheti.

II. Szakasz - beültetés

A donortól összegyűjtött őssejteket központi intravénás infúzióval ültetik át a recipiensbe, vagyis szúrást alkalmaznak a műtőben kialakított egyik központi vénába.

III. Szakasz - korai transzfúziós időszak

A korai transzfúziós periódus tipikus jellemzője a pancytopenia előfordulása, vagyis a vérben lévő összes morfotikus elem - vörösvértestek, vérlemezkék és leukociták - számának csökkenése.

IV. Szakasz - csontvelő regeneráció

A csontvelő transzplantációja (transzplantáció): szövődmények

Graft versus host betegség (GvHD)

• akut GvHD (aGvHD)

Az akut graft versus host betegség a transzplantáció után 100 napon belül jelentkezik. A donor T-sejtek, azaz az immunrendszer sejtjeinek a befogadó szöveteivel szembeni támadásából származik.

Az akut GvHD-betegség feloldódhat vagy krónikussá válhat. Érdemes megemlíteni, hogy ez a transzplantáció utáni halálozás vezető oka!

A HLA-kompatibilis donorok kiválasztása ellenére előfordulhat GvHD és korai graft-kilökődés, mivel számos más antigén-determináns van kódolva más kromoszómákon, amelyeket rutinszerűen nem tesztelnek.

Az aGVHD viszonylag gyakori reakció, a betegek körülbelül 40-70% -ánál figyelhető meg, ezért olyan fontos, hogy gyakran figyeljük az eljáráson átesett betegek állapotát.

A korai GvHD-reakcióra jellemző három jellegzetes tünetet írnak le:

• bőrelváltozások, például bőrpír, hólyagok, generalizált erythroderma
• májműködési zavar, kezdetben csak laboratóriumi rendellenességekkel (emelkedett alkalikus foszfatáz és bilirubin szint)
• vizes hasmenés

Az akut graft versus host reakció megelőzése elsősorban a szöveti donor helyes kiválasztásán alapul a HLA rendszerben.

• krónikus (cGvHD, krónikus GvHD)

A krónikus graft versus host betegség több mint 100 nappal a hematopoietikus őssejt transzplantáció után következik be. A rokon donorokból származó allograft recipiensek körülbelül 33% -ánál fordul elő, de autogén transzplantált betegeknél nem fordul elő.

A donor T-sejtek felelősek e válasz kialakulásáért a befogadókban, mivel felismerik a befogadó szöveteit idegenként és elpusztítják azokat.

A krónikus GvHD-betegség sok szervet érint, a tünetek közé tartoznak a bőr és a nyálkahártya változásai, a szem, a máj, a tüdő betegségei, valamint a gyomor-bél traktus patológiái.

Érdemes megemlíteni, hogy a krónikus GvHD során bekövetkező halálozás sokkal alacsonyabb, mint az akut GvHD során. Különbséget tesznek a krónikus graft versus host betegség korlátozott és általános formája között.

• A krónikus betegség osztályozása - graft versus recipiens

Graft versus leukemia (GvL) betegség

A graft versus leukémia reakciót allograft recipiensekben figyeljük meg, azaz amikor a hematopoietikus őssejtek rokon vagy rokon donoroktól származnak.

Ez a donor immunrendszere sejtjeinek, a T-limfocitáknak és az NK-sejteknek a befogadó testébe történő bejutása miatt következik be, amelyek felismerik és elpusztítják a befogadó testében megmaradt rákos sejteket.

A nyálkahártya gyulladása

A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának gyulladása a leggyakoribb szövődmény, amelyet csontvelő-átültetésen átesett betegeknél észlelnek, és amelyet műtét előtt intenzív kemoterápia okoz.

A fő tünetek a többszörös szájfekélyek, émelygés, fájdalmas hasi görcsök és hasmenés. A nyeléskor fellépő súlyos fájdalom miatt elengedhetetlen a parenterális táplálás megkezdése.

Súlyos pancytopenia

A csontvelő-átültetésen átesett betegeknél gyakran csökken az összes perifériás vérkép, azaz a vörösvérsejtek, a leukociták és a vérlemezkék száma. Ez a következőket eredményezheti:

• súlyos, életveszélyes vérszegénység, amely az RBC (koncentrált vörösvértestek) transzfúzióját igényli
• véralvadási rendellenességek, a thrombocytopenia mértékétől függően: ekchymosis, vérzés, orr- vagy fülvérzés
• súlyos bakteriális, gombás vagy vírusos fertőzések, amelyek antibiotikumok, gombaellenes vagy vírusellenes gyógyszerek beadását igénylik

Fertőzések

A csökkent immunitás miatt a csontvelő őssejt-transzplantáció után az emberek hajlamosabbak a bakteriális és vírusos fertőzésekre, valamint a gombás fertőzésekre. A recipiensekben leggyakrabban észlelt kórokozók a következők:

• baktériumok: pneumococcus, Hemophilus influenzae
• vírusok: citomegalovírus, a csoport vírusai Herpesz
• gomba: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Az átültetett csontvelő elutasítása

A csontvelő-transzplantátum kilökődése súlyos szövődmény az allogén transzplantáción átesett betegeknél, és nem fordul elő autológ transzplantált betegeknél (az intenzív kezelés előtt összegyűjtött saját csontvelő).

Ez egy olyan helyzet, amikor az átültetett hematopoietikus őssejtek nem kezdenek szaporodni és differenciálódni, vagyis a hematopoiesis folyamata nem kezdődik el.

Transzplantált betegek prognózisa

Az irodalomban a betegség visszaeséseiről sokkal gyakrabban számoltak be az autograft befogadóknál, mint az allograft befogadóknál. Ennek oka valószínűleg az, hogy saját csontvelő-transzplantáció esetén nem figyeltek meg olyan leukémia elleni transzplantációt, amelynek oktatása nagyon kedvező.