A krónikus myeloid leukémia (CML) a hematopoietikus rendszer krónikus daganatos betegsége. Milyen okai és tünetei vannak a krónikus leukocita leukémiának? Hogyan zajlik a kezelés? És mi a prognózis?
Krónikus myeloid leukémia (CML) myelosis leukaemica chronica) az összes leukémia körülbelül 15 százalékát teszi ki.
A felnőttek sokkal gyakrabban szenvednek tőle, és gyermekeknél rendkívül ritkán diagnosztizálják.
A csúcs előfordulása 45 és 55 év közötti, a férfiak valamivel gyakrabban szenvednek krónikus mieloid leukémiában, mint a nők (1,3: 1). Ez egy rosszindulatú daganat, amely a populációban évente körülbelül 1-2 / 100 000 ember gyakoriságával fordul elő.
Tipikus jellemzője a multipotens csontvelő őssejt klonális, patológiás növekedése, amely a növekedési faktorok hatására átalakul a granulocitikus rendszer sejtjeivé, azaz leukocitákká (fehérvérsejtek).
Érdemes megjegyezni, hogy a CML-betegek granulocitáinak túlzott termelése funkcionálisan hatékony és megtartja funkcióikat.
Krónikus myeloid leukémia: a CML kockázati tényezői
A krónikus myeloid leukémia kialakulásának ismert kockázati tényezői közé tartozik az ionizáló sugárzásnak és a benzolnak való kitettség. A legtöbb esetben azonban az etiológia ismeretlen.
Krónikus mieloid leukémia: okai
A CML-ben szenvedő emberek 90-94 százalékának genomjában kimutatható a Philadelphia kromoszóma (Ph kromoszóma), ami a 9. és 22. kromoszóma közötti transzlokáció eredménye, t (9, 22).
Genetikai teszteléssel kimutatható a fúziós gén, a BCR-Abl1 onkogén jelenléte, amely ennek a mutációnak az eredménye.
A kóros gén egy hibás tirozin-kináz aktivitású fehérje szintéziséhez vezet. Fiziológiailag fontos szerepet játszik abban, hogy a sejtek hogyan érzékelik azokat az impulzusokat, amelyek a csontvelő sejtek osztódását, apoptózisát, differenciálódását és érését hajtják.
A mutáció eredményeként létrejövő bcr-abl fehérje állandó tirozin-kináz aktivitást mutat, ami a mieloid őssejt klón fokozott és ellenőrizetlen proliferációját eredményezi.
Krónikus mieloid leukémia: klinikai formák
A krónikus mieloid leukémiának két formája van. A felosztás szorosan összefügg a Philadelphia kromoszóma jelenlétével a betegek genomjában és annak hiányával.
A betegek körülbelül 90-94% -a szenved a CML tipikus formájától, amelyben a Philadelphia kromoszómát írják le, míg az atipikus CML-ben szenvedő betegek 5% -ánál nincs jelen.
Ezeknek a betegeknek rosszabb a prognózisa, mert ellenállnak a szokásos farmakológiai kezelésnek.
Krónikus mieloid leukémia: tünetek
A krónikus mieloid leukémia korai szakaszában a rákra jellemző tünetek nincsenek. A betegek túlnyomó többsége jól érzi magát, egészséges étvágya van, és állandó a testsúlya.
A betegség ebben az előrehaladási szakaszban csak az általános vérvizsgálat (morfológia) laboratóriumi változásai alapján gyanúsítható, ezért olyan fontos a rendszeres, megelőző ellenőrzés.
Az esetek 50% -ában a betegséget a háziorvos által elrendelt rutinvizsgálatok során észlelik.
A krónikus myeloid leukémia későbbi szakaszaiban a betegek kevésbé tipikus betegségeket tapasztalnak, amelyeket gyakran alábecsülnek, például:
- fáradtság
- fogyás
- túlzott izzadás
- alacsony fokú láz
- csontfájdalom
- hasi fájdalom
- szúró érzés a bal hypochondriumban
Ilyen esetben sürgősen keresse fel háziorvosát, akinek beszélnie kell a pácienssel, meg kell vizsgálnia, és ha szükségesnek tartja, laboratóriumi vizsgálatokat rendeljen el.
A vérképzőrendszeri betegségekben szenvedőket hematológus szakorvos kezeli, akihez háziorvos által kiadott beutalót kell vinni.
A betegek későbbi szakaszában jelentkező tünetek a következők:
- nem szándékos fogyás viszonylag rövid idő alatt (a felgyorsult anyagcsere miatt)
- étvágytalanság
- krónikus fáradtság, gyengeség, álmosság, könnyű fáradtság, csökkent testtűrés
- túlzott izzadás
- láz és alacsony fokú láz nyilvánvaló ok nélkül
- visszatérő fertőzések
- hepatomegalia, azaz a máj megnagyobbodása, amely tapintható az orvos által végzett hasi vizsgálatban a jobb hypochondrium vetületben
- splenomegalia, vagyis a lép megnagyobbodása, amely érezhető az orvos által a bal hypochondrium vetületében végzett hasi vizsgálatban. Tüskés fájdalmakat okozhat a bal epigasztrikus régióban. A krónikus myeloid leukémia során a lép nagyon nagy dimenziókat érhet el, sőt a szemérem szimfízist is elérheti (fiziológiailag a bal hypochondrium alatt van, hasi vizsgálaton nem tapintható)
Krónikus mieloid leukémia: diagnózis
Laboratóriumi tesztek
A krónikus myeloid leukémia jellemző jellemzői között, amelyeket a laboratóriumi vizsgálatok eredményei írnak le
tartoznak:
- Leukocytosis
A krónikus mieloid leukémia jellegzetes jellemzője, amely az általános vérvizsgálat (teljes vérkép) eredményeinek kézhezvétele után azonnal felhívja az orvos figyelmét, a magas leukocitózis, azaz a perifériás vérben megnövekedett leukociták (fehérvérsejtek) mennyisége.
Fiziológiailag a leukociták számának a 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 ezer / µl) tartományban kell lennie, míg a CML-ben szenvedő embereknél a fehérvérsejtek száma általában 20-50x109 között mozog / l (20-50 ezer / µl).
Érdemes megjegyezni, hogy a CML a legnagyobb leukocitaszámú (akár 500 000 / µl feletti) leukémia!
Az ilyen vizsgálati eredmények kézhezvétele után a háziorvosnak haladéktalanul be kell irányítania a beteget hematológiai szakorvoshoz, és el kell rendelnie egy általános vérvizsgálatot, amelyet kiterjesztenek az egyes leukocita frakciók számának alapos elemzésével (vérkép kenetel).
A CML tipikus jellemzője a két leukocita frakció - bazofil (bazofília) és eozinofil (eozinofília) - megnövekedett mennyisége.
Nagyon magas fehérvérsejtekben és / vagy vérlemezkékben szenvedő betegeknél kialakulhatnak a leukosztasis és a leukémiás embólia kapcsolatos tünetek, például stroke, szívroham, látászavarok és vénás trombózis.
- A myeloblastok jelenléte a perifériás vérben
Fiziológiailag a blasztsejtek csak a csontvelőben vannak jelen, és a perifériás vérben nem írják le őket.
A myeloblastok százaléka az egyik kritérium, amely meghatározza a betegség előrehaladásának szakaszát. A mieloblasztok 10 és 19% közötti jelenléte a betegség gyorsulási fázisát jelzi, míg> 20% -a robbanásválságról tájékoztatja az orvost.
- Anémia
Normális, megnövekedett vagy csökkent vérlemezkeszám a betegség stádiumától függően.
A húgysav koncentrációjának növekedése a vérszérumban - a proliferatív betegség során megnövekedett sejtszintű anyagcseréből származik.
- Megnövekedett laktát-dehidrogenáz (LDH) szint
A proliferatív betegség során megnövekedett sejtszintű anyagcseréből származik.
Jelentősen csökkent az alkalikus foszfatáz aktivitása a leukocitákban (a CML jellemző vonása, más mieloproliferatív betegségekben ennek az enzimnek a aktivitása fokozott).
- Csontvelő fibrózis
A betegség későbbi, előrehaladott stádiumában történik.
Csontvelői vizsgálat
A diagnózis felállításához az orvos elrendeli a csontvelő szövettani vizsgálatát. A csontvelő vizsgálat céljából történő gyűjtéséhez finom tűt szívó biopsziát vagy perkután csontvelő biopsziát kell végrehajtani, azaz invazív eljárásokat kell végrehajtani kórházi körülmények között.
- A BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) magában foglalja a csontvelő gyűjtését egy speciális tűvel, fecskendővel.
- A perkután csontvelő biopszia magában foglalja a csonttöredék és a csontvelő együttes felvételét vastag, éles tűvel, előzetes bőranesztézia után.
Leggyakrabban a csontvelőt az egyik csípőcsontból gyűjtik össze (ezek alkotják a medencét a szemérem-, ischialis- és keresztcsont-csontokkal együtt), pontosabban a hátsó felső csípőgerincből és a szegycsontból.
A választott módszer a finom tűvel rendelkező csontvelő aspiráció, azonban egyes esetekben ez a módszer nem nyújt anyagot a csontvelő fibrózisa miatti teszteléshez.
Ebben az esetben perkután csontvelő biopsziát kell végezni.
A krónikus myeloid leukémiában szenvedő betegek csontvelővizsgálatának eredményei a csontvelő gazdag sejtképét mutatják, túlsúlyban vannak a granulocita rendszerben, és megnövekedett mennyiségű granulocitopoetikus prekurzor van jelen ("bal elmozdulás", vagyis a mieloid sejtek fiatalabb formáinak megjelenése a vérben).
Finomtűs aspirációs biopszia elvégzése szükséges a blasztok százalékos arányának felmérése miatt, amely lehetővé teszi a neoplasztikus betegség stádiumának meghatározását, valamint egy citogenetikai teszt elvégzését, amelynek során a velősejtek kariotípusát értékelik.
Citogenetikai és biomolekuláris kutatások
A krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek citogenetikai (a csontvelőből gyűjtött anyag) és a biomolekuláris (a perifériás vérből gyűjtött anyag) a diagnózis és a kezelés monitorozásának "arany standardja".
Megmutatja a Philadelphia kromoszóma és a fúziós gén, a BCR-Abl1 onkogén jelenlétét, amely egy t mutáció eredménye (9,22).
Kulcsfontosságú nemcsak a rák diagnózisának, a kezelési módszer és prognózisának meghatározása, hanem a terápiára adott válasz monitorozása során is.
A krónikus mieloid leukémia kezelését a Philadelphia kromoszómát tartalmazó sejtek számának számlálásával felügyelik.
A kezelésre adott teljes citogenetikus válasz olyan állapotnak tekinthető, amelyben nem találhatók Ph + sejtek a vizsgált anyagban, és részleges citogenetikus válasznak - amikor a Ph + sejtek száma 1 és 35% között változik.
Krónikus mieloid leukémia: a tipikus forma klinikai fázisai
A krónikus mieloid leukémia háromfázisú. A betegség előrehaladásának 3 szakasza van:
- krónikus fázis (stabil krónikus periódus)
Ebben a szakaszban a betegség általában titkos, jellegzetes klinikai tünetek nélkül. A betegek fáradtságot, éjszakai izzadást vagy csökkent testtűrést tapasztalhatnak. A betegek 85% -át a neoplasztikus betegség előrehaladásának ebben a szakaszában diagnosztizálják, ami kedvező prognózis. Átlagosan 3-5 évbe telik. - gyorsulási szakasz (gyorsulási periódus)
A betegség ezen periódusát akkor diagnosztizálják, amikor a perifériás vérben a mieloblasztok százalékos aránya a A WHO 10 és 19% között van. A betegeknél jelentkeznek a daganatos betegség első klinikai tünetei, például a lép megnagyobbodása, láz, leukocitózis, vérszegénység és trombocitopénia. A betegek ebben a szakaszában a betegek átlagos túlélése 1-2 év. - blasztikus fázis (fodrok, robbanásválság)
A betegség harmadik szakaszát a myeloblastok és a promyelocyták> 20% -ának százalékos aránya jellemzi a perifériás vérben (a korábban alkalmazott kritérium> 30% volt). A robbanási válság lefolyása súlyos, hasonló az akut leukémiához, amelyet a kezeléssel szembeni rezisztencia és a rossz prognózis jellemez, általában végzetes. A betegek átlagos túlélése 3-6 hónap. A szakirodalom szerint a dohányzás jelentősen felgyorsítja a krónikus mieloid leukémiában szenvedő emberek robbanásválságát!
A GYORSÍTÁSI FÁZIS ÉS A KRÓNIKUS LEELONOMA TÖRTÉNŐ TÖRTÉNETÉNEK DIAGNÓZISÁNAK KRITÉRIUMAI A VILÁG EGÉSZSÉGÜGYI SZERVEZETÉNEK (KI) SZERINT
GYORSÍTÁSI FÁZIS KRITÉRIUMOK (jelenlét> = 1 tünet)
- A perifériás vér vagy a csontvelő 10-19% -ban robbant
- bazofília> = 20%
- thrombocytopenia <100 000 / µl
- trombocitémia> 1 mn / µl (nem megfelelő a kezelésre)
- klonális citogenetikai evolúció (további kromoszóma-rendellenességek)
- lép megnagyobbodása vagy a kezelésre nem megfelelő leukocitózis
RÖVID HATÁSI KRITÉRIUMOK (jelenlét> = 1 tünet)
- robbanási százalék> = 20%
- extramedulláris leukémia beszivárog
A GYORSÍTÁSI FÁZIS ÉS A KRÓNIK LEUKÉMIA TÖRTÉNŐ TÖRTÉNÉSÉNEK ELN (European Leukemia Net) DIAGNOSZTÁSÁNAK KRITÉRIUMAI
GYORSÍTÁSI FÁZIS KRITÉRIUMOK
- 15-29% -a robban a vérben vagy a csontvelőben
- a blasztok és a promielociták 30% -a a vérben vagy a csontvelőben, de a blasztok kevesebb mint 30% -a önmagában
- a bazofilek százaléka a perifériás vérben vagy a csontvelőben> = 20%
- a terápiától független, hosszú távú thrombocytopenia <100G / l
- a klonális evolúció megjelenése a Ph (+) sejtekben
RÖVID FÁZIS KRITÉRIUMOK
- a blasztok a perifériás vér leukocitáinak vagy velőmag sejtjeinek több mint 30% -át teszik ki
- extramedulláris robbanásburjánzás
A krónikus tejpor-bőrbetegségben szenvedő betegek előrehaladásának kockázatának értékelése
A krónikus myeloid leukémia progressziójának kockázatát a Hasford-formula segítségével értékelik, amely figyelembe veszi a beteg életkorát, a bordaív alatti alatti lépméretet, a bazofilek (basophilok) százalékos arányát, az eozinofilek százalékos arányát és a vérlemezkék számát. Az eredmények alapján a betegek három csoportját különböztetik meg: a betegség progressziójának alacsony, közepes és magas kockázata.
Krónikus mieloid leukémia: kezelés
A krónikus myeloid leukémia kezelésére számos módszer létezik, a szakorvos hematológus eldönti, hogy melyik kezelési rend megfelelő a beteg számára, figyelembe véve életkorát, egészségi állapotát, kockázati indexét és a gyógyszerek elérhetőségét. A terápia célja a kúra befejezése vagy a lehető leghosszabb túlélés elérése.
- Csontvelő-transzplantáció
Leggyakrabban allogén csontvelő-transzplantációt végeznek mieloablatív kezelés után. Ez az egyetlen terápiás módszer, amely esélyt ad a betegnek a teljes gyógyulásra.
A címzetteket csontvelővel ültetik át, ugyanazon faj donorától, leggyakrabban családtagoktól és rokonoktól. Olyan rokonok hiányában, akik átültetésre adományozhatnak csontvelőt, szintén rokonoktól származó transzplantáció lehetséges, sajnos ilyen donort nehéz megtalálni.
Az allogén csontvelő-transzplantáció minősítésének feltétele a beteg 55-60 év alatti életkora. kor.
Az irodalomban beszámoltak arról, hogy a krónikus mieloid leukémia kezelésében a legjobb eredményeket akkor érik el, ha a csontvelő-transzplantációt a betegség első évében, az első krónikus fázisban hajtják végre, és a donor a beteg testvérei, amelyek kompatibilisek a fő hisztokompatibilitási komplex HLA-val (humán leukocita antigének). .
Ezt a kezelési módszert tartják a betegek számára a legelőnyösebbnek, ha a CML korai szakaszában alkalmazzák.
A gyógyulás valószínűségét 40-70% -ra becsülik, ha a betegség krónikus fázisában csontvelő-transzplantációt végeznek, a gyorsulási fázisban 10-30% -ot, a robbanás fázisában pedig kevesebb mint 10% -ot (ezután nagy halálozási kockázat terheli).
Érdemes megjegyezni, hogy a csontvelő-transzplantációt számos komplikáció terheli, amelyek közül a gyakorlatban a leggyakoribb a Graft versus Host Disease (GvHD).
Az ezzel a módszerrel kezelt embereknél a vezető halálok. Kimutatták, hogy az akut GvHD valószínűsége a csontvelő-transzplantáció után a betegeknél 47%, krónikus betegeknél pedig 52%.
- Farmakoterápia
Imatinib (tirozin-kináz blokkoló)
Ez a választott gyógyszer azoknál a betegeknél, akiknél a csontvelő-transzplantáció különféle okok miatt nem lehetséges.
Alfa-interferon
Ez egy olyan gyógyszer, amelyet a krónikus mieloid leukémia tipikus formájú betegeknél alkalmaznak. Bebizonyosodott, hogy a betegek 30% -ában hosszú távú, magas citogenetikai választ vált ki, és átlagosan 20 hónappal meghosszabbítja a betegek életét, összehasonlítva a hidroxi-karbamiddal végzett kezeléssel. Gyakran citarabinnal vagy hidroxi-karbamiddal kombinálva alkalmazzák.
Hidroxi-karbamid (hidroxi-karbamid)
Gyógyszer, amelyet a krónikus mieloid leukémia kezelésének kezdeti szakaszában alkalmaznak a leukémiás sejtek tömegének csökkentése érdekében, valamint tüneti és palliatív kezelésben.Akkor is alkalmazzák, ha a beteg egészségi állapota, kora vagy társbetegségei miatt nem alkalmas csontvelő-transzplantációra, és klinikai javulást nem ért el alfa-interferonnal és imatinnal végzett kezelés után.
- Leukepheresis
A leukaferezis a leukociták számának azonnali csökkentésére szolgál a perifériás vérben, professzionális centrifugális sejtszeparátorok alkalmazásával.
Ezt a kezelést csak speciális központokban végzik, amelyek rendelkeznek a szükséges felszereléssel. Ez abból áll, hogy két intravénás szúrást végeznek mindkét könyökben, az injekció beadásának helyének előzetes fertőtlenítése után.
A perifériás teljes vért az egyik felső végtag vénájából egy szeparátorba gyűjtik, ahol a fehérvérsejteket elválasztják a többi vér és plazma morfotikus elemtől.
Az eljárás végén a túlzott leukocitamennyiségből kimerült vér a másik felső végtag szúrásán keresztül visszatér a véráramba.
Ezt a módszert csak kivételes esetekben alkalmazzák, amikor az orvos el akarja kerülni a speciális farmakológiai kezelésnek való kitettséget, például terhesség alatt, és nagyon magas leukocitózis esetén, amely a leukémia embólia kockázatát jelentheti.
Ez az eljárás azonban drága és technikailag bonyolult, ezért a gyakorlatban ritkán alkalmazzák.
Krónikus mieloid leukémia: remisszió értékelése és nyomon követése
Nemcsak a terápia alatt, hanem a kezelés befejezése után is nagyon fontos, hogy állandó kapcsolatban maradjon a terápiát kezelő hematológussal, és elvégezze az előírt utóvizsgálatokat.
Ezek közé tartoznak a vérképvizsgálatok, biokémiai vizsgálatok (a lehetséges toxicitás és a májra gyakorolt hatások felmérésére), a csontvelő citológiai és citogenetikai vizsgálata, valamint a BCR / ABL transzkriptum mennyiségének molekuláris vizsgálata.
A molekuláris remisszió felmérését a kezelés első évében 3 havonta, majd a következő években 6 havonta végzik, miközben a beteg még mindig remisszióban van.
Krónikus mieloid leukémia: differenciálódás
A krónikus mieloid leukémiát meg kell különböztetni a myeloproliferatív neoplazmák egyéb formáitól, csontvelőfibrózissal, leukémiás reakciókkal, valamint krónikus neutrofil leukémiával és krónikus mielomonocitikus leukémiával. A Philadelphia kromoszóma azonban hiányzik ezekben a betegségekben!
Krónikus mieloid leukémia: prognózis
A krónikus myeloid leukémiában szenvedők átlagos túlélése körülbelül 3-6 év. A csontvelő-transzplantáció után a betegek körülbelül 55% -ában 10 éves túlélés figyelhető meg.
A csak farmakológiai kemoterápiában részesült betegek 30% -a 5 évvel a kezelés befejezése után él (a hidroxikarbamiddal kezelt betegek átlagos túlélési ideje 3-4 év).
A teljes gyógyulás csak allogén csontvelő-transzplantációval lehetséges. Nagyon fontos a daganatos betegség korai stádiumban történő diagnosztizálása és azonnali kezelés megkezdése egy speciális központban.
