Tracheostomia

A TRACHEOSTOMY a légcső elülső falának nyílása, amelyen keresztül a tracheostomia csövet behelyezik. Ez lehetővé teszi, hogy szabadon lélegezzen, megkerülve a felső légutakat. A tracheoSTOMY létrehozásának műtéti eljárását tracheoTOMY-nak nevezzük. Ez lehet előre megtervezett eljárás, vagy életmentés céljából hirtelen elvégezhető.

A tracheostomia és a vele kapcsolatos megfontolások még korunk előtt megjelentek. Asclepiades úgy vélte, hogy egy fullasztó beteg esetében az idő a lényeg, és a lehető leghamarabb, határozott kézzel meg kell vágni a légcsövet a beteg hely alatt. Ezt az eljárást a kapadókiai Areteus is elvégezte az 1. században. Másrészt a tracheotomiás eljárás első részletes leírását Paweł (Aegina) készítette. Emlékeztetni kell arra, hogy ezek olyan idők voltak, amikor még senki sem hallott az aszepszis szabályairól, így a legtöbb tracheotomia a beteg halálával végződött. A középkorban, amikor az orvostudomány fejlődése valóban megállt, a tracheotómiát felhagyták. Úgy gondolták, hogy a légcső elvágása a bűnök büntetése volt, és a fej vagy a végtagok levágásával egyenértékű. A reneszánsz idején a téma iránti érdeklődés visszahozott. Nicolas Habicot párizsi sebész, a tracheotomia lelkes támogatója még egy 108 oldalas monográfiát is írt, amely leírta: az eljárás indikációit, technikáját és eszközeit. A 18. században észrevették, hogy a tracheotomia különös jelentőséggel bír a vízbe fulladt és elfojtott emberek esetében. A pajzsmirigy szalagjának felfedezése és leírása Morgagni által lehetővé tette a tracheotomia technikájának módosítását és a vérzési szövődmények jelentős csökkentését. A 19. században Trousseau készített egy tracheostomia csövet és egy tágítót egy vágott légcső számára, amelyet ma is használnak. Eddig felső tracheotomiát végeztek, míg Trousseau alsó tracheotomiát vezetett be. Sajnos az anatómiai állapotok miatt egy ilyen hely a véredények kockázatát eredményezte a nagy erekből az eljárás során, vagy a cső összenyomódása által okozott nyomásfekély következtében. Malgaigne középső tracheotómiát javasolt a pajzsmirigy szalagjának levágása után. A légcső szűkülete gyakori szövődmény volt. Ennek receptje egy kandallócső modellje volt, amelyet Pieniążek vezetett be.

Tracheostomia: osztódás

A beteg hipoxiája miatt a következőket különböztetjük meg:

• Sürgősségi (sürgős) tracheostomia - a beteg megfullad és a tracheotomiát haladéktalanul el kell végezni az élet megmentése érdekében
• tervezett tracheostomia - a beteg jól (vagy viszonylag jól) lélegzik, ezért itt az ideje a tracheotomiának

Felosztás a tracheostomia helye szerint:

1. a légcső felső vágása (tracheotomy superior) - a pajzsmirigy szalagja felett
2. a légcső középső boncolása (tracheotomia média) - a pajzsmirigy szalagjában
3. a légcső alsó vágása (tracheotomia belseje) - a pajzsmirigy szalagja alatt

Tracheostomia: javallatok

A tervezett tracheotomiát olyan betegeknél végzik el, akiknek hosszú távú szellőztetésre és a légcsőre van szükségük, például a nagyobb idegsebészeti beavatkozások vagy a nyaki és mellkasi műtétek előtt. A torokban és a gégében végzett kiterjedt eljárások során véd az alsó légúti traktus vérzésétől. A gégét szűkülő és sugárterápián átesett, működésképtelen daganatokban szenvedő betegeknél tracheostomiát végeznek a dyspnea elleni védelem érdekében. Az ilyen betegeknél az intubáció helyett egyre inkább tracheostomiát választanak. A tracheostomia előnyei a tracheális csőhöz képest:

• a független légzéssel járó légzési erőfeszítések csökkentése
• csökkentve a légcső toleranciájának eléréséhez szükséges fájdalomcsillapító és nyugtató gyógyszerek iránti igényt
• a higiénés eljárások egyszerűsítése a száj és a torok területén
• maga a beteg kényelmének javítása
• megkönnyítve a pácienssel való kommunikációt

Noha ez most extrém terápiának tűnik, tracheotomiát végeztek súlyos obstruktív alvási apnoében (OSA) szenvedő betegeknél. Szerencsére az 1980-as években Colin Sullivan bevezette az OSA kezelés első nem invazív módszerét, pozitív légúti nyomást alkalmazva, az ún. A CEPAP, amely ma az alapja ennek a betegségnek a kezelésében.
A rövid távú tracheotomia fő indikációja a hirtelen fellépő gége dyspnoe állapota, amelynek oka lehet: gégeödéma, ékelt idegen test, daganatos daganatok vagy lumenét szűkítő sérülések. Egyéb indikációk: központi eredetű dyspnoe, hipnotikumokkal való mérgezés, idegen test az alsó légúti traktusban, amelyet nem lehet tracheobronchoscopiával eltávolítani.

Tracheostomia elvégzése

Elektív tracheotomia esetén gyógyszerekkel és oxigénnel végzett premedikáció adható. Az idő nyomása miatt sürgős esetekben a gyógyszereket elhagyják, de oxigént kell beadni: oxigén zuhanyt, endotracheális csövön keresztül vagy bronchoszkópiával az eljárás előtt és alatt.

A gége legjobb láthatósága érdekében a beteget a hátára helyezzük, a fejét hátra billentjük. Attól függően, hogy az idő megengedi-e vagy sem, érzéstelenítés alkalmazható. Általában a helyi infiltrációs érzéstelenítés elegendő. Kivételt képeznek a kisgyermekek, akik számára vegyes érzéstelenítés javasolt.

A légutak gyors megnyitása az alábbiak révén érhető el:

• CICOTOMY - abból áll, hogy a gégében elhelyezkedő cricothyroid szalagot elvágják, tehát valójában nem tracheotomia, hanem általában a felső, középső vagy alsó tracheotomia bevezetése.
• INTUBÁLÁS, majd TRACHEOTOMY - lehetséges, ha az akadály a glottis alatt van; a légcső lehetővé teszi a váladék elszívását, javítja a tüdő szellőzését és lehetővé teszi az ellenőrzött légzést
• TRACHEOBRONCHOSCOPY, majd TRACHEOTOMY

Elektív módban felső, középső vagy alsó tracheotomiát végeznek. A módszer megválasztása az anatómiai körülményektől függ. Gyermekeknél a gége és a légcső magasabb, mint a felnőtteknél. Az életkor előrehaladtával a gége és a légcső, valamint a hörgők és a tüdő lefelé mozog. Éppen ezért a felső vágást felnőtteknél, az alsó vágást a gyermekeknél hajtják végre.

A tracheotomia lefolyása:

• vágás a középvonalban a krikoid porc felső szélétől körülbelül 5-6 cm-rel lefelé; a keresztmetszet kozmetikailag előnyösebb, de több kezelői tapasztalatot igényel
• fascia vágott
• kampó behelyezése a légcsőbe - a manőver technikája fontos annak elkerülése érdekében, hogy a légcső és a nyelőcső hátsó falát elvágják, ami tracheo-nyelőcső fistula kialakulásához vezethet
• a pajzsmirigy boncolása
• vágja le a légcsövet - a légcső hirtelen megnyílása serkenti a beteget a köhögésre; tudatos beteg esetén maga várja a váladékot, míg eszméletlen vagy általános érzéstelenítés alatt a váladékot szívni kell
• Trachealis ablak kivágása - ezt olyan felnőtt betegeknél kell elvégezni, akik várhatóan hosszú ideig vagy folyamatosan viselnek tracheotomiás csövet
• lehetséges tracheobronchoscopia
• cső behelyezése
• sebzárás

A tracheotomiát megnehezítő tényezők

• rövid és vastag nyak
• a pajzsmirigy hipertrófiája
• a nyaki és mellkasi gerinc hibái
• a nyak elülső falának gyulladásos beszivárgása
• szubkután emfizéma
• kiterjedt, zúzódó sebek a nyakon

Tracheostomiás beteg kezelése

Nagyon fontos a megfelelő betegellátás. Ügyelni kell a tracheostomiás cső és a tracheobronchial fa átjárhatóságának fenntartására, valamint a beteg megfelelő tüdőventilációjának biztosítására. Javasoljuk, hogy:

• a légzőrendszer váladékának gyakori elszívása, ha szükséges, akár 20-30 percenként is, különösen akkor, ha a beteg nem tudja felköhögni magát
• hörgőmosás, vastag váladékképződés esetén parafa; ezt a műveletet bronchoszkópia során 4-5 ml sóoldat, 3% szódabikarbóna oldat vagy a váladék felületi feszültségét csökkentő szerek egyikének befecskendezésével lehet elvégezni
• a belélegzett levegő nedvesítése, mert egy tracheotomia következtében a levegő megkerüli a légutak felső szintjét, amely megfelelően melegíti és hidratálja
• az alsó légutakból származó váladék sűrűségének csökkenése
• a bronchospasmus megszüntetése hörgőtágítók alkalmazásával
• a hörgő nyálkahártyájának duzzadásának csökkentése
• az alsó légutak szárítása
• oxigénkezelés
• gondos sebkezelés, a kötések cseréje elég gyakran ahhoz, hogy folyamatosan szárazon maradjanak; ha szükséges, antibiotikumokat adnak, és a varratokat általában 6-7 nappal a műtét után eltávolítják

A tracheostomia cső eltávolítása

Azokban az esetekben, amikor a légutak elzáródásának oka továbbra is fennáll, a csöveket egyáltalán nem távolítják el. Másrészt, ha az akadályt eltávolították, és a beteg legalább 24 órán át elviselte a cső eltömődését (ezt úgy érik el, hogy az úgynevezett ablakos csövet felszerelik), akkor a csövet az öltözőben eltávolítják. Egy ilyen eljárás után a páciensnek további 24 órán át kontroll alatt kell maradnia. Azok a tényezők, amelyek késleltethetik a cső tervezett eltávolítását, a következők: a légcső nyálkahártyájának duzzanata, a tracheostomia körüli granulációs szövet és a légcső porcának megpuhulása.

Szövődmények a tracheotomia behelyezése során

• apnoe - a beteg helyzete, amely megkönnyíti a kezelő munkáját, ugyanakkor a fej és a nyak vénás pangásához vezet, ami viszont hátrányosan befolyásolja az agy vérellátását és a légzőközpont munkáját
• a szívritmus és a keringés megszűnése - kábítószer-túladagolás, hipoxémia és légúti acidózis vagy a carotis sinus reflex gerjesztése következménye lehet
• vérzés
• a tracheostomia cső rossz behelyezése vagy prolapsusa
• a légcső hátsó falának károsodása, ami tracheo-nyelőcső fistula kialakulásához vezet
• a tracheostomia cső elzáródása

Komplikációk tracheostomia esetén

• vérzés
• szubkután emfizéma
• cső prolapsus
• a gége és a légcső szűkülete késői szövődmény, és általában rosszul végrehajtott hirtelen tracheotomia következménye
• tüdő szövődmények, amelyek szerencsére alig fordultak elő az antibiotikumok bevezetése óta
• sebfertőzés

Ajánlott cikk: